入院分娩申込書

                                            年    月    日

    分娩予定日     平成     年    月    日    ( 初産  ・  経産 )


【産婦氏名                                               印 】

                 産婦様の生年月日  昭和・平成    年    月    日

【現住所                                                    】

【産婦様のご実家の住所                                         】

                              
                                  【TEL (     )     −      】
                         
<部屋案内>

   ※ 全室個室です。

         特室 A : 1室 家族同伴可
                 ベッド2台・ミニキッチン付・電子レンジ

         特室 B : 1室
                 やや広い個室・電子レンジ

         ファミリールーム : 1室 家族同伴可
                      ベッド2台 (ギャッジベッド)・電子レンジ
 
         C : 10室 (土足厳禁 2F4部屋 、土足部屋 3F6部屋 の2種類あります)

     * 各部屋 : ソファ・TV・冷蔵庫・トイレ・シャワー・洗面台
     * 貸し出しベッド・貸布団あり

<部屋希望>

第一希望 ファミリー
ルーム
第二希望 ファミリー
ルーム
                                     




                                    ※○をつけてください


    ☆里帰り出産   当院受診予定日       頃


《注意点》

  ・里帰り出産の方は、いつ頃当院に受診するか記入して下さい。
  ・FAXが届き次第、当院より確認のお電話を掛けさせて頂きますので、通じる電話番号を下記に
   記入して下さい。
                        (TEL.                     )     


※上記に必要事項を記入し、FAXまたは郵送でお送り下さい。        戻る